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Negativa de cobertura do plano de saúde: quais são os direitos dos consumidores quando isso ocorrer.

Pagar um plano de saúde nem sempre é garantia de que o consumidor terá menor despesa na hora em que necessitar de um tratamento médico ou mesmo para fazer uma cirurgia.

Para negativas de cobertura:

Por motivos diversos e de forma cada vez mais frequente, mesmo quando há previsão contratual ou quando o procedimento está na lista obrigatória de cobertura da ANS, os planos de saúde negam a cobertura de algum tipo de tratamento médico, como nos casos de próteses importadas ou internações hospitalares. Grande parte das negativas é ilegal e, dependendo do caso, poderá gerar dano moral.

Em caso de negativa de cobertura, o usuário poderá mover uma ação judicial para pleitear, em caráter liminar, a realização do procedimento médico. Da mesma forma, para o caso do consumidor já ter custeado o tratamento com recursos próprios, poderá mover uma ação judicial por negativa de cobertura no prazo de 10 (dez) anos, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Dentre as negativas mais comuns, destacamos:

– negativas de tratamento para quimioterapia, radiologia, cardiologia, urologia, ortopedia, dentre outros;

– negativas de autorização para cirurgias;

– negativas por médico ou hospital não credenciado;

– negativas para exames e tratamentos de tecnologia avançada;

– negativas para materiais cirúrgicos como órteses, próteses, marcapasso e stent;

– negativas de cobertura para home care;

 

Para reembolsos com previsão contratual:

Em grande parte dos casos, os pedidos de reembolso estão relacionados à escolha de um médico, clínica, laboratório ou hospital não credenciados ao plano de saúde.

A primeira medida a adotar é protocolar junto à operadora o pedido de reembolso. Em geral os contratos de plano de saúde estabelecem o prazo de 30 dias para requerer o reembolso, por isso é importante verificar o prazo estipulado no contrato.

O prazo para pedir o reembolso ainda não está definido pela jurisprudência, há bastante discussão judicial quanto a esse prazo. Há decisões do Superior Tribunal de Justiça que o estipulam em apenas 1 (um) ano, enquanto outras decidem por até 03 (três) anos, sempre contado a partir da negativa do plano de saúde.

Contra o reajuste das mensalidades: 

São de dois tipos, reajuste anual e por mudança de faixa etária. O prazo para entrar com essa ação judicial é de três anos, conforme definiu o Superior Tribunal de Justiça.

Reajustes anuais:

Para os planos individuais ou familiares, o reajuste anual deve obedecer o limite fixado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo necessário haver previsão contratual para tanto.

Planos coletivos (mantidos por empresas, sindicatos e associações) não têm o seu reajustamento estabelecido pela ANS, pois se entende serem de livre celebração. Nesses casos, o reajuste anual levará em consideração a cláusula prevista no contrato. Infelizmente, o Judiciário vem sendo conivente com os reajustes implementados pelas operadoras de plano de saúde e, em geral, vem mantendo os reajustes praticados.

Planos individuais antigos (anteriores a junho de 1998) têm o critério de revisão anual prevista em contrato, desde que sua estipulação seja explícita e de claro entendimento pelo consumidor. Caso a cláusula não seja clara, a operadora deverá aplicar o limite fixado pela ANS.

Mudanças de faixa etária:

Este tipo de reajuste ocorre conforme o usuário for mudando de idade com o passar dos anos.

Nos planos antigos, anteriores à Lei nº 9.656 de 03 de junho de 1998, a cobrança somente é permitida caso haja expressa previsão contratual, ou seja, as faixas etárias e os percentuais de reajustes devem estar previstos nos contratos.

Com a lei que criou o Estatuto do Idoso em 2004, restou proibido o aumento da mensalidade por mudança de faixa etária acima dos 60 anos de idade. Ocorre que as operadoras de planos de saúde passaram a aplicar o reajuste nas faixas anteriores, entre os 50 e 59 anos.

Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 952, em sede de recurso repetitivo, decidiu pela seguinte tese: 1) poderá haver reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária se houver previsão contratual; 2) devem ser observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores, e; 3) os percentuais de reajustes não poderão ser desarrazoados ou aleatórios, devendo ter uma base atuarial idônea e concreta.

Nesse sentido, vem sendo a posição do Poder Judiciário, ocorre que nem sempre o “razoável” para o Poder Judiciário é o possível para o consumidor.

 

Miriam de Oliveira Fortes – OAB/RS 64.636

Especialista em Direito do Estado pela UFRGS em 2008. Especialista em Direito do Consumidor e Direitos Fundamentais pela UFRGS em 2013. Especialista em Prática e Benefícios Previdenciários pelo Verbo Jurídico em 2018. Especializanda em Regime Próprio da Previdência Social & Direito Previdenciário Militar pelo Instituto de Estudos Previdenciários, Trabalhistas e Tributários – IEPREV.